Regalar vida

Decidir donar els nostres òrgans un cop hem mort és una de les decisions més solidàries que una persona pot prendre en vida. I és que, com dèiem, donar òrgans és regalar vida. Ni gràcies, ni reconeixements, no rebrem res més que la seguretat que hem contribuït a salvar o a millorar una vida quan ja no hi serem.

A diferència del que pensa molta gent, no hi ha un límit d’edat per ser donant. De fet, en els últims anys la mitjana d’edat s’ha incrementat una mica i avui en dia se situa en els 60,2 anys. Un fet que, segons Teresa Pont, coordinadora de Programes de Donació i Trasplantament de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, s’atribueix a diversos factors. Per una banda, l’esperança de vida cada cop és més alta, vivim més anys. Per altra, i per sort, s’han reduït els accidents de trànsit i s’ha millorat molt la supervivència de persones que pateixen certes patologies, com ICTUS o infarts, gràcies a la rapidesa en els protocols d’actuació dels professionals sanitaris.

Un cop hem mort podem donar els ronyons (2), el fetge, el cor, els pulmons (2), el pàncrees i l’intestí. Per això moltes vegades es diu que un sol donant podria arribar a salvar la vida de fins a vuit persones. Però la realitat dista molt d’aquest escenari ideal. I és que els òrgans també tenen una vida finita i, quan morim, alguns estan danyats i són inservibles.

A Catalunya de mitjana s’aprofiten 2,3 òrgans per donant. El ronyó és el que més es reutilitza, perquè acostuma a tenir una vida més llarga, i a la vegada és el que més demanda té. I és que, com comenta Pont, és l’òrgan diana de la hipertensió, la diabetis i l’obesitat, malalties que van en augment entre la població. No és d’estranyar, doncs, que de les 1.226 persones que hi ha a la llista d’espera, un total de 1.015 hi siguin per un trasplantament renal.

Segons la legislació vigent, qualsevol persona pot ser donant, sempre que en vida no hagi manifestat el contrari. Sí que és necessari que la mort es produeixi en un hospital o en una UCI mòbil, per poder fer totes les proves i preservar adequadament els òrgans. La llei també estipula que els òrgans només es poden extreure en circumstàncies de mort molt concretes: després d’haver patit una mort encefàlica (aturada irreversible de les funcions cerebrals) o bé haver sofert una parada cardíaca, sense que hi hagi possibilitats de recuperació. Són els dos únics escenaris en què es pot mantenir el cos artificialment des del moment de la mort fins al de l’extracció. És per això que només un 1% de les defuncions registrades en un centre sanitari poden acabar en donació potencial.

Un cop certificada la mort, és l’equip de trasplantaments del centre qui activa el circuit per valorar si la donació és possible. Es tracta d’un protocol que segueix unes pautes mèdiques i legals molt ben regulades, que no deixen marge a la interpretació. En un primer moment, es fan les proves pertinents per avaluar l’estat clínic de cada òrgan per garantir-ne la qualitat i determinar possibles factors de risc per evitar la transmissió de malalties.

Si la donació és possible, es comprova la voluntat en vida expressada pel donant. I si no ho va manifestar explícitament, es pregunta a la família mitjançant una entrevista. Aquest és un dels moments més sensibles, perquè en la vivència del dol, hi ha poc temps per decidir i, a vegades, la família no se sent capaç de prendre una decisió d’aquesta dimensió. És per aquest motiu que es recomana decidir-ho en vida i comunicar-ho a l’entorn més proper per alliberar-lo d’aquest pes arribat el moment. “No és una situació  fàcil, però sí molt entranyable. Que en uns instants d’extrema duresa, com és la mort d’un familiar, siguis capaç de pensar en un altre diu molt de la humanitat”, explica Pont, que també assegura que “per moltes famílies, la donació acaba sent un consol dintre de l’absurd de la mort, ja que el fet de poder salvar una vida ajuda a suportar el dol”.

Amb tot, la llei dicta que sempre és la família qui té l’última paraula i, per tant, si el possible donant va deixar constància en vida de la seva voluntat de donar, la família també s’hi pot negar. Ramon Adalia, coordinador de la secció de Donació i Trasplantament de l’Hospital Clínic, reconeix que no és gaire habitual que això passi però, si es dona el cas, “estem obligats a respectar-ho per una qüestió de confiança”. “És important arribar sempre a un consens i que la família estigui d’acord amb totes les decisions que es prenen perquè, si no fos així, a la llarga es podria generar una desconfiança en el sistema que acabaria penalitzant la donació”.

Si finalment s’acaba aconseguint el consentiment, es busca un receptor compatible a la llista d’espera. Els criteris d’adjudicació són públics i es regeixen pels principis de beneficència, justícia i no discriminació. En concret, se segueixen dos tipus de criteris: els clínics i els territorials. El primer que es prioritza són el que s’anomenen casos d’urgència 0, en què el pacient està en una situació límit i, si no rep un òrgan en 24 o 48 hores, morirà. Un cop verificat que no hi ha cap malalt en aquestes circumstàncies, s’apliquen els criteris de trasplantament electiu, en què es busca la compatibilitat de grup sanguini, pes i talla entre donant i receptor.

Per a l’adjudicació d’òrgans en situació de trasplantament electiu també hi entra en joc, de manera complementària, la proximitat geogràfica per minimitzar els temps d’isquèmia, el període que un òrgan aguanta fora del cos humà (en el cas del cor i el pulmó, el màxim són 4 o 5 hores). Així, primer es busca un receptor al mateix hospital on s’ha fet l’extracció. Si no n’hi ha, s’amplia el perímetre de cerca, primer a la mateixa comunitat autònoma, després a la resta de l’Estat i finalment a altres països. En el cas dels nens, matisa Adalia, es va on faci falta, perquè hi ha molt pocs donants i les possibilitats de trasplantament són menors.

Adalia remarca que el trasplantament és un tractament altament efectiu per a malalts amb insuficiència vital que es troben en una situació terminal. Afirma, que “hi ha poques coses en medicina que tinguin uns resultats tan bons”. De fet, els índexs de supervivència després d’un trasplantament han millorat molt. Segons dades de l’OCATT, passats cinc anys de l’operació, aquests se situen al voltant del 88% en el cas del ronyó, del 77% en el de fetge, del 70% en el de cor, del 57% en el de pulmó i del 97% en el de pàncrees. Adalia ho atribueix als avenços quirúrgics, com la incorporació de sistemes robotitzats de suport a la cirurgia, i a les millores en les teràpies immunosupressores per evitar el rebuig, que tot i tenir efectes secundaris cada vegada presenten menys complicacions.

Amb tot, tant Pont com Adalia coincideixen a destacar que la inversió en recerca és fonamental. Entre els reptes de futur, apunten, hi ha trobar mecanismes de reparació d’òrgans, per evitar haver de recórrer al trasplantament, o el disseny d’òrgans artificials que reprodueixin les funcions vitals, una possibilitat que s’ha començat a estudiar tot i que encara es troba en una fase molt incipient.

Però mentre tot això no arriba, l’única opció que els queda a les persones que necessiten un trasplantament és dependre de la solidaritat dels donants i de les seves famílies. Un acte que permet morir de la mateixa manera que naixem: regalant vida.

Tot i que la majoria dels trasplantaments es realitzen a partir d’òrgans que procedeixen de donants difunts, en determinades circumstàncies es pot obtenir un òrgan d’un donant viu. Aquest procediment només és possible en dos casos: en el trasplantament renal (disposem de dos ronyons i amb un de sol podem continuar vivint) i en l’hepàtic (el fetge és regenerable i se’n pot extreure una part). L’any 2017 a Catalunya s’han fet 138 donacions d’aquest tipus.

Les donacions en viu s’acostumen a limitar a situacions en les quals puguin esperar-se unes grans possibilitats d’èxit del trasplantament i sempre que no es posi en risc la vida del donant. A més hi ha una llei molt estricta que només en dona l’autorització entre familiars o entre persones que comparteixen un vincle emocional. Ramon Adalia, coordinador de la secció de Donació i Trasplantaments de l’Hospital Clínic, ressalta que és “molt important demostrar aquesta relació per tal de constatar que no hi ha cap interès extern i evitar irregularitats com la compravenda d’òrgans, totalment il·legal a l’Estat espanyol”.

Aquest procediment, indica, és especialment idoni per a receptors pediàtrics. Primer, perquè la possibilitat de trobar un òrgan compatible en edat i mida a les llistes d’espera és molt més escassa, ja que, per sort, la taxa de mortalitat infantil és molt baixa. I segon, perquè els nens tenen una esperança de vida alta i, per tant, és preferible rebre un òrgan d’un donant sa, en general més jove, menys danyat i amb una vida útil molt més llarga.

Els trasplantaments procedents de donant viu s’acostumen a realitzar entre parelles sentimentals, entre germans, entre pares i fills i també entre amics. L’únic requisit és que el donant sigui una persona adulta i sana. A vegades, però, es dona la circumstància que donant i receptor no són compatibles. En aquests casos hi ha la possibilitat de participar en el programa de trasplantament creuat, que consisteix a creuar parelles donant-receptor en què el donant d’una parella pot ser adient per al receptor de l’altra parella i viceversa. És poc freqüent, però cada vegada se’n donen més casos, explica Adalia, ja que “obren una finestra que fins fa uns anys no existia i contribueixen a reduir les llistes d’espera”.

El donant samarità

Tot i que és molt excepcional, també hi ha persones que s’ofereixen a donar en vida un ronyó, sense cap mena de relació amb el receptor. Es coneixen com a donants samaritans i poden iniciar una cadena de trasplantaments vius creuats que poden salvar moltes vides.

Adalia comenta que acostumen a ser familiars d’un malalt que va morir abans de poder ser trasplantat i que, per sensibilitat amb la causa, volen ajudar les persones que estan passant per una situació similar. En aquests casos es procedeix a una avaluació psicològica molt acurada perquè el donant entengui bé el procediment i les conseqüències que pot comportar, amb la finalitat que prengui una decisió plenament autònoma i ben madurada.

Quan morim no només podem donar els nostres òrgans, sinó també els nostres teixits, gràcies al trasplantament dels quals es pot millorar de forma significativa la qualitat de vida de moltes persones. De fet, es calcula que un sol donant de teixits pot ajudar més de cent persones, ja que el seu trasplantament està indicat per a una àmplia diversitat de malalties o disfuncions.

Per citar-ne alguns exemples, es poden donar vàlvules cardíaques, que s’utilitzen per a nadons que neixen amb problemes de cor; teixit musculoesquelètic com tendons, fèmurs o tíbies, per a recanvis de pròtesis, fractures, tumors o danys a lligaments; còrnies, per a persones que perden la vista a causa d’algun accident; o pell, que principalment s’usa per a pacients cremats o en el tractament de diferents tipus d’úlceres.

A diferència dels òrgans, no existeix una llista d’espera. El temps d’espera és el que es triga a detectar el teixit idoni per a cada receptor. El metge que tracta el pacient el sol·licita al Banc de Teixits de Catalunya i aquest procedeix a la seva cerca. Si no el troben, s’ha d’esperar que arribi el teixit requerit.

TRASPLANTAMENT TOTAL DE CARA

Des de fa uns anys també es fan trasplantaments de teixit compost, és a dir, mans, braços i cames senceres que inclouen la pell, els nervis, els vasos sanguinis, els ossos i els músculs. Tot i que encara es considera un procediment experimental, en els darrers anys també s’ha procedit a fer trasplantaments totals de cara. A hores d’ara a l’Estat espanyol ja se n’han efectuat quatre, dos dels quals a l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, que s’ha posicionat com un referent en aquesta matèria. El darrer va tenir lloc l’any 2015, en una intervenció de 27 hores de durada en la qual va participar un equip multidisciplinar de 45 professionals. El pacient, que patia una malformació massiva arteriovenosa que li havia provocat una deformació progressiva del rostre, patia greus hemorràgies que havien posat en perill la seva vida en diverses ocasions. Malgrat l’elevat risc de mort, la seva evolució després de la intervenció ha estat satisfactòria.

ENTREVISTA A TERESA PONT, coordinadora de Programes de Donació i Trasplantament de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron

Catalunya registra una de les taxes de trasplantaments per milió de població més altes del món. A què s’atribueix?

A la dilatada trajectòria que acumulem. Va ser en centres catalans on es van fer els primers trasplantaments de ronyó, cor, fetge i pàncrees de tot l’Estat. Tenim molts anys d’experiència en aquest àmbit i, a més a més, comptem amb equips dotats de professionals altament especialitzats. Una cosa és conseqüència de l’altra.

Com descriuries la decisió de fer-se donant?

Per mi no és només un acte de solidaritat, sinó també un acte de responsabilitat. És pensar què farem amb l’herència del nostre cos quan ja no hi siguem, tenint en compte que podem salvar vides i millorar-ne moltes altres. És també, en certa manera, un acte d’agraïment per la vida que hem rebut. Som perquè ens han donat. Ningú hauria sobreviscut si algú no ens hagués cuidat. A més, la gent no té prou clar que tenim moltes més possibilitats de ser receptors que de ser donants.

Consultar a les famílies sobre la possible donació és un dels moments més durs.

És cert que no és un moment fàcil, però també és veritat que és molt entranyable. Que persones que estan vivint un moment d’extrema duresa, com la mort d’un familiar, siguin capaces de pensar en un altre diu molt de la humanitat. Durant l’entrevista es reconstrueixen valors, vivències, la família comparteix amb tu molts aspectes de la persona. Jo generalment surto molt reconfortada i molt agraïda amb la vida. La gran majoria de famílies que han donat el consentiment, amb el temps, es reafirmen en la seva decisió. Per a moltes, la donació acaba sent un consol dintre de l’absurd de la mort, ja que el fet d’haver pogut salvar una vida ajudar a suportar el dol.

Per què és tan important garantir l’anonimat dels donants?

L’anonimat és un dels principis de la donació i és així per consens internacional. És una mesura pensada per oferir protecció psicològica perquè quan algú s’ha mort, s’ha mort. Hi haurà una part del seu cos dins d’una altra persona, però no és el seu fill ni el seu marit. El que sí que es permeten són les cartes d’agraïment dels receptors, que es fan arribar a la família del donant de manera anònima. Quan les llegeixes sempre t’emociones.

La vida dels òrgans un cop trasplantats ha millorat molt en els darrers anys?

Molt. Hi ha pacients que fa més de 40 anys que conviuen amb el mateix ronyó trasplantat. És cert que això no és habitual. Normalment un òrgan, de mitjana, és una beca de vida per a 15 anys. Després si falla, et pots tornar a trasplantar, sobretot en el cas del ronyó però també del fetge i del pulmó. De fet, hi ha pacients que han passat fins a cinc trasplantaments renals al llarg de la seva vida.

I el rebuig continua sent alt?

Les millores en els immunosupressors han contribuït a reduir els casos de rebuig. Així i tot, encara continuen tenint forces efectes secundaris. De fet, aquests fàrmacs debiliten el sistema immune, de manera que el cos té una menor capacitat de resistir a infeccions o a l’extensió de cèl·lules canceroses. Probablement d’aquí a uns anys es podran oferir tractaments a la carta, medicaments individualitzats per al mapa genètic de cada persona que reduiran tots aquests efectes.

ENTREVISTA A RAMON ADALIA, coordinador de la secció de Donació i Trasplantaments de l’Hospital Clínic

L’any 2017 Catalunya ha batut un rècord històric en donacions d’òrgans. A què es deu aquest augment?

Principalment a l’aparició d’un nou donant potencial. Fins fa dos anys només es podia extirpar òrgans als donants que morien per mort encefàlica (aturada irreversible de les funcions cerebrals) o per una parada cardíaca al carrer o al domicili, el que en medicina es coneix com a asistòlia no controlada. El 2015, però, després d’haver elaborat un document de consens en l’àmbit estatal, es van incorporar com a possibles donants els morts en asistòlia controlada.

Què és exactament?

Un donant mort en asistòlia controlada és aquell que està a l’UCI a conseqüència d’un accident vascular-cerebral, isquèmic o hemorràgic i que, malgrat que no ha acabat de fer una mort encefàlica, presenta unes lesions neurològiques greus que són incompatibles amb la vida. Després de descartar tota possibilitat de recuperació i previ consentiment de la família, l’equip mèdic acaba retirant-li el suport vital que el mantenia amb vida. Els professionals ens vam adonar que aquest tipus de pacients també podien ser donants potencials.

Quan se certifica la mort d’un possible donant, s’avalua l’estat de cada òrgan per evitar la transmissió de malalties. Quines són les contraindicacions?

Avui en dia ja són poques. Bàsicament parlem del VIH, càncers actius i malalties infeccioses que no s’han curat en vida. Sí que és cert que hi ha certes excepcions.

Com ara quina?

Per exemple, es poden trasplantar òrgans de donants que en vida tenien hepatitis B o C a receptors que també pateixen aquestes mateixes malalties.

Donat que són un bé molt escàs, aquests òrgans no es poden utilitzar per allargar la vida a algú que es troba en una situació límit?

En principi, no. Tot i que en alguns casos molts concrets es podria arribar a plantejar.

Per exemple?

Imagina un donant amb hepatitis C però que en el moment de la seva mort, l’estat del seu cor és bo. I que al mateix temps hi ha un receptor a l’UCI a l’espera d’un trasplantament cardíac que es debat entre la vida i la mort. Es podria arribar a considerar. Això sí, s’hauria d’informar molt bé el receptor d’aquesta circumstància i del risc que podria córrer i, evidentment, haver obtingut el seu consentiment previ.

Ha evolucionat molt la cirurgia en l’àmbit dels trasplantaments?

Moltíssim. Quan jo vaig començar a treballar a l’hospital, per fer un trasplantament hepàtic es trigava entre 15 i 16 hores. El receptor ho tolerava molt malament, perdia molta sang i requeria un temps d’UCI molt llarg. Ara aquesta mateixa operació s’ha reduït a la meitat d’hores i la seva recuperació és molt millor.

Quins són els darrers avenços tecnològics?

El 2014 vam introduir el robot Da Vinci, un equipament d’alta tecnologia equipat amb quatre braços que permet implantar l’òrgan per via laparoscòpica. Es tracta d’un sistema, que sota les ordres del cirurgià, permet una tècnica quirúrgica molt precisa i menys invasiva. D’aquesta manera es redueixen el risc d’infeccions, la pèrdua de sang i el dolor postoperatori, alhora que es disminueix l’estada a l’hospital.