Naturalment

En les darreres dècades l’atenció al part ha canviat en pràcticament tots els països desenvolupats. La incorporació de noves tecnologies, el control durant tot l’embaràs i l’hospitalització del part han contribuït a millorar els resultats perinatals i a reduir considerablement la mortalitat materna i del nadó. Ara bé, aquesta millora ha derivat en un efecte que molts, tant usuaris com professionals de la salut, es qüestionen: la medicalització i intervencionisme excessiu del part hospitalari. És per això que en els darrers 10 anys, i seguint les indicacions de l’Organització Mundial de la Salut, el sistema sanitari del nostre país aposta per l’assistència sanitària al part natural.

Però des de molt abans que el sistema sanitari públic decidís fer el canvi, ja eren moltes les dones i també llevadores conscients que el part, lluny de ser patològic, ha de ser un procés natural i joiós. Per això, des de fa anys reivindiquen el part natural, humanitzat i respectuós on sigui: a l’hospital, a casa o bé a les cases de naixement.

La història ens explica com, tradicionalment, les qüestions relacionades amb l’embaràs i el part eren cosa de dones. Les mares que anaven de part eren assistides a casa seva per llevadores acreditades  o, en la seva absència, per altres dones amb experiència. De fet, fins a la primera meitat del segle XX, només les dones sense recursos econòmics anaven a les maternitats on eren assistides per metges, ja que la resta continuava parint a casa amb la seva llevadora de confiança.

Als anys seixanta, amb el canvi social i cultural que va  experimentar el país (desarrollismo), l’assistència al part es va traslladant progressivament als hospitals i clíniques, i amb ella les llevadores, que s’hi acaben establint. En aquests anys, continuen sent les comares les que s’encarreguen d’atendre les mares de part, i el metge únicament s’avisa quan sorgeix algun problema. A la dècada dels 80, amb el part totalment hospitalitzat, es formen els equips d’obstetra, llevadora, anestesiòleg i pediatra, i el part es va medicalitzant cada vegada més. Augmenten les anestèsies, les cesàries i la dona poc a poc va esdevenint subjecte passiu del naixement del seu fill.

Davant el que molts han anomenat deshumanització del part, van aparèixer professionals com els metges francesos Michel Odent o Frederick Leboyer que discrepaven i posaven en dubte la manera com s’estaven duent a terme els parts; van començar a reclamar el dret de la dona a tenir un part natural, sense medicalitzar, és a dir, evitant l’administració de fàrmacs que poguessin alterar el procés natural del part i respectant al màxim la voluntat de cada mare.

També des de finals del segle XX, l’OMS aposta pel part natural i humanitzat en el qual “sense deixar de costat la vigilància mèdica i la seva intervenció, si és pertinent, es manté la mare i el seu acompanyant en un ambient relaxat i respectant el dret ètic d’autonomia”.

Com a part natural s’entén “el procés fisiològic que comença de forma espontània, es desenvolupa i acaba sense complicacions, culmina amb el naixement i no implica cap més intervenció que el suport integral i respectuós”. Per tant, un part natural és vaginal i sense cap tipus d’anestèsia ni medicament (ni epidural, ni oxitocina).

El part, sigui natural o no, ha de ser o hauria de ser respectat, un part en què la dona hagi pogut decidir i se senti segura tant amb ella mateixa com amb el personal que l’envolta. En aquest sentit, les llevadores reivindiquen que les mares no siguin tractades com a pacients a les quals se’ls donen instruccions, sinó com a protagonistes del part i que, sobretot, es respecti el temps de cada mare i cada nadó per néixer. “Obstare -paraula d’on deriva obstetrícia- vol dir esperar, i a vegades ens l’oblidem”, comenta la llevadora Lurdes Artís, que reivindica el terme comare.  “La paraula llevadora no ens agrada, nosaltres no llevem el nadó, ho fa ell tot sol, s’espavila i busca perfectament el camí amb l’ajut de la seva mare, sobretot si respectem els seus ritmes i temps”, explica.

Davant la creixent demanda formulada per les dones i les associacions a favor d’una atenció més respectuosa del part, el maig de 2007 la conselleria de Salut de la Generalitat va presentar un protocol destinat als professionals dels hospitals públics sobre l’assistència natural al part normal. Aquest protocol  naixia per oferir una atenció més personalitzada al part i fomentar el respecte pel procés fisiològic, amb la mínima intervenció obstètrica, de manera que només s’intervingués quan fos estrictament necessari, que vetlliés perquè la dona tingués capacitat de decisió, preservant a cada moment la seva seguretat i la del nadó. Aquest protocol incorpora un document anomenat Pla de Naixement perquè les dones puguin escollir quin part volen.

Tots els hospitals públics de la vegueria Penedès (el Vendrell, Igualada, Sant Camil i Alt Penedès) estan adherits a aquest protocol, cosa que significa que totes les dones que ho vulguin poden optar per un part natural respectat en aquests centres. Per acollir-los, s’han habilitat sales de dilatació especials que a la vegada són sales de part, equipades amb dutxa o banyera perquè les mares s’hi puguin relaxar i afrontar millor les contraccions, amb material de suport com pilotes, miralls, coixins, cadira de parts, sacs de llavors, ventalls, pilotes petites de massatge, cordes per penjar-s’hi…

L’Hospital del Vendrell va ser el primer a adherir-s’hi. En ser nou (aquest any el servei de maternitat fa deu anys) es va decidir apostar pel part respectat. “Tant a l’hora de construir i distribuir l’espai, com de contractar el personal sanitari, es va tenir en compte aquesta aposta, i això ha facilitat molt la feina i ha donat bons resultats, perquè tothom que treballa en el servei té el mateix perfil i atén respectant el part i intervenint-hi el mínim possible”, explica Neus Montserrat, cap de l’equip de llevadores de l’Hospital del Vendrell.

L’Hospital Comarcal de l’Alt Penedès ofereix aquest servei des del 2012 i, tal com explica Glòria Villena, cap de les llevadores, a banda de les instal·lacions, on han experimentat més canvi és en les mateixes mares: “les dones arriben informades, moltes han decidit com volen que sigui el seu part i la feina nostra és respectar-les i acompanyar-les en tot moment”.

També hi ha mares que decideixen tenir el seu fill de forma natural i respectada, però a casa seva. En aquest cas, tal com s’explica des de l’Associació de Llevadores del Part a Casa, “només si el part és assistit per una o més llevadores amb experiència, el part a casa en embarassades de baix risc és tan segur com a l’hospital”. Queden, per tant, exclosos els casos en què el part sigui assistit per persones no professionals, per metges, o inassistits, ja que en aquestes circumstàncies augmenten molt els riscos durant el procés de part i després.

Les llevadores que assisteixen parts de baix risc a casa acostumen a fer-se càrrec del seguiment de l’embaràs i del puerperi, així com de la preparació maternal. Les dones i famílies hi contacten sempre per iniciativa pròpia, normalment al principi de l’embaràs, i a partir d’aquí es comença a fer un seguiment i a crear un vincle de confiança mútua. Quan arriba el dia del part, la llevadora arriba a casa amb el mateix material que s’acostuma a utilitzar a l’hospital i habitualment la seva tasca és únicament d’acompanyament de la mare. En el cas que hi hagi una complicació o la mare ho demani, es fa un trasllat a l’hospital. Segons l’Associació de Llevadores del Part a Casa de Catalunya, aproximadament els trasllats de part a casa són al voltant del 15%, la majoria acostumen a ser per cansament, per no progrés, i únicament entre l’1 i el 2% són per una situació d’emergència.

També hi ha qui es decanta per un part natural en una casa de naixements. A Catalunya només n’hi ha dues, una a Sant Vicenç de Castellet (Bages) i una altra a Igualada (Anoia). Són espais preparats per rebre mares que desitgen un part natural i compten amb un equip de llevadores i altres professionals que ofereixen atenció integral durant la gestació, el naixement i el postpart. A més, també ofereixen servei d’assistència al part a casa. Parir a casa o en una casa de naixement té un cost d’uns 2.000 euros que ha d’afrontar cada família.

Segons l’Organització Mundial de la Salut, el nombre de cesàries que es practiquen arreu del món no hauria de ser superior al 10-15% a escala poblacional; una xifra que queda molt per sota de la que es registra a la majoria de països. L’OMS subratlla que les cesàries cal fer-les quan sigui estrictament necessari mèdicament, ja que són el mètode més eficaç per salvar la vida de les mares i els nounats, i que “cal fer tot el possible per fer-les a totes les dones que ho necessitin en lloc d’intentar assolir una taxa determinada”. Ara bé, alerta també que fer-les sense justificació pot provocar complicacions i discapacitats significatives a curt i llarg termini, a la vegada que suposa un cost afegit important per qualsevol sistema sanitari.

El 18,1% de parts del SISCAT (Sistema Sanitari Integral d’Utilització Pública de Catalunya) el 2015 van ser amb cesària, amb una variabilitat entre centres molt notable, que es mou entre l’11% i el 61,8 %. L’índex puja fins al 28,6% si es tenen en compte també els centres privats. Als tres hospitals públics on s’atenen parts del Penedès la xifra està lleugerament per sota d’aquesta mitjana (16,5 als Camils i 17,7% a l’Hospital del Vendrell i al Comarcal de l’Alt Penedès). A escala de Catalunya, l’Hospital d’Igualada el 2015 va ser un dels que va tenir el percentatge més baix (13%). En qualsevol cas, aquest índex de cesàries és molt superior al de Suècia, França o Dinamarca.

Donar a llum en països en desenvolupament comporta un risc molt més elevat del que ens pensem. Segons l’OMS, cada dia moren aproximadament 830 dones al món per causes evitables relacionades amb l’embaràs i el part. Un 99% d’aquestes passen en països del tercer món i les dones amb més risc són les adolescents de menys de 15 anys. Les principals causes de mort són la ruptura uterina, el part obstruït (en què el fetus no pot néixer vaginalment i requereix una cesària), l’hemorràgia, la hipertensió durant la gestació, l’avortament insegur i les infeccions greus.

Els factors que fan que la mortalitat es concentri tant en aquests països són diversos. Per una banda, l’accessibilitat als centres sanitaris, la distància, la manca d’infraestructures i de xarxes de comunicació i, en molts cassos, la presència de conflictes armats o desastres naturals que dificulten encara més l’accés d’una part de la població a l’atenció mèdica. El sistema sanitari debilitat o inexistent d’alguns països també hi té a veure, així com les creences i tradicions d’algunes societats o la manca d’informació que fan que moltes dones segueixin preferint tenir el part a casa, però sense control previ de l’embaràs, amb un personal que les assisteix poc format i sense el material adequat. A més, els manquen professionals sanitaris, degut a l’accés privat a la formació de metges, la fuga de talents a altres països i la pèrdua de professionals sanitaris en conflictes armats i epidèmies. La malària, endèmica en moltes àrees del món, afecta d’una manera més severa a les gestants; també el VIH i altres malalties infeccioses s’associen a més morbimortalitat materna. L’avortament insegur, amb material no estèril,  procediments inadequats i complicacions greus pot acabar en histerectomia (llevar quirúrgicament la matriu) i en el pitjor dels casos, amb la mort per hemorràgia o infecció. El darrer factor és el silenci en què sovint moren aquestes dones degut a no tenir un sistema que reculli les dades de mortalitat materna i neonatal i que permeti analitzar el problema, sensibilitzar la població i buscar solucions adequades.

L’embaràs i el part són una etapa important a la vida de qualsevol dona i una mort materna o neonatal representa la mateixa pèrdua a tot el món. L’únic que canvia és que allà és un fet massa freqüent. En els darrers anys la mortalitat materna a nivell global s’ha reduït al voltant del 44% però falten molts esforços encara per arribar a una xifra acceptable. És necessària la implicació de tots (governs, organitzacions i societat  civil) per sensibilitzar-nos i prendre mesures per canviar aquesta realitat. Nosaltres hem nascut amb el dret garantit a tenir un part acceptablement segur i no ens plantegem perdre-hi la vida. Hauríem de lluitar perquè les que neixen en la pobresa també tinguin aquest dret.

Entrevista. Sussi Huguet i Lurdes Artís, llevadores

La Sussi Huguet i la Lurdes Artís són dues de les llevadores en actiu amb més experiència a l’Alt Penedès. La primera fa 38 anys i mig que s’hi dedica i la segona 35 i mig. Totes dues van estudiar primer com a ATS a Vilafranca mateix i després es van formar com a llevadores a l’Hospital de la Maternitat de Barcelona. Durant molt temps van estar atenent parts, però des de fa un grapat d’anys es dediquen a l’atenció primària, treballant al CAP Alt Penedès, a Vilafranca, veient mares cada dia i acompanyant-les fins al dia del part. Només calen uns segons per adonar-se que són unes apassionades de la seva feina i que tenen molt clar que el part és un procés fisiològic natural que cal acompanyar i intervenir-hi únicament quan sigui estrictament necessari. De fet, a cap de les dues els agrada la paraula llevadora “Nosaltres no llevem res” diuen. Per això els agrada més dir-se comadrones o comares.

En tots aquests anys que fa que us dediqueu a acompanyar embarassades, la vostra professió deu haver canviat molt, almenys tècnicament…

I tant! Quan vam començar, a la Clínica Sant Ramon, no hi havia monitors i havies de posar la mà sobre la panxa, amb una trompeta anar escoltant el batec del nadó i anar fent els registres manualment. Tampoc es feien tantes ecos, i tocant la panxa ja sabies on estava el cap i els peus, per exemple.

D’epidurals ja se’n posaven, aleshores?

Molt poques, el que més es feia aleshores, a les dones que pagaven, era pentothal.

Pentothal… què és?

Li deien el “parto sin dolor” i era anestèsia general
que s’administrava a la mare quan ja havia fet tot
el treball de part i li quedava únicament l’expulsiu.
Era terrible, l’adormien tota i es perdia el moment més bonic de tots: veure com naixia el seu fill. Aviat, però,
van començar a administrar-se les epidurals.

Deu haver evolucionat molt la vostra feina d’aleshores ençà. Del pentothal al part natural…

De parts naturals n’hi ha hagut sempre. Les llevadores d’ara ja estudien el part natural, però a nosaltres únicament ens van ensenyar el part hospitalari, per això tot el que hem anat aprenent és a força de qüestionar-nos molts aspectes i formant-nos contínuament. Totes dues vam començar amb 21 anys a la Clínica Sant Ramon. Jo -diu la Sussi- vaig fer el meu primer part l’octubre del 79 i des del primer dia la norma que m’imposava a mi mateixa era estar al costat de la mare, acompanyar-la en tot moment, controlar-la, però intentar no tocar res. Si veia que a un nadó li costava baixar, abans de trucar al ginecòleg canviàvem la mare de posició, la intentàvem relaxar, li fèiem algun massatge… Les llevadores, almenys moltes d’elles, som molt respectuoses i poc intervencionistes.

La visió del part d’una llevadora i un ginecòleg és diferent. Què hi ha de cert i què no en la relació metge-llevadora? 

Generalment, quan hi ha un equip de ginecòlegs i llevadores que es coneix perquè coincideix en el dia a dia o en les guàrdies, s’estableix una relació de confiança i el ginecòleg deixa fer més. En el nostre cas, hem hagut de fer de tastaolletes, ens hem format molt i constantment hem hagut de demostrar els nostres coneixements i anar-nos guanyant la confiança de tothom. Per altra banda, els metges tenen una visió del part molt diferent de la nostra -explica la Lurdes-. Per ells, les parteres són pacients i només el fet de tractar-les com a tal fa que canviï el seu rol. La dona que va a parir, si no té cap patologia, no és cap malalta, al contrari, és la protagonista del part.

Creieu que les mateixes mares tenen clar que les responsables del part són les llevadores?

La mare s’ha d’empoderar del part perquè ella n’és la protagonista. El treball de part no el fa ni el metge ni la llevadora, el fa ella i és responsabilitat seva fer-lo bé, els altres únicament l’ajudarem que tot vagi com ha previst. Tot i així, avui dia hi ha moltes dones que no tenen clar que el part normal és feina només de llevadora i pensen que si no hi ha el ginecòleg, no tenen tota l’atenció que haurien de tenir. Sovint ens trobem noies que quan venen al CAP ja amb el seu nadó i els preguntem com els ha anat ens diuen sorpreses “la llevadora ho ha fet tot!”, però és que ja és això, és com ha de ser;  la llevadora assisteix al part normal i el ginecòleg al part que té complicacions.

Com és que en els darrers anys hi ha hagut i hi ha tants parts instrumentalitzats i cesàries?

A banda de tractar la mare com a pacient, cosa que fa que la dona confiï menys en ella mateixa i en la feina que ha de fer durant el part, s’estan posant moltes anestèsies i no és el mateix el treball de part amb anestèsia que sense. Administrar una epidural, sigui la que sigui, significa interferir en el part, representa posar sèrum, monitoritzar, controlar la pressió, reduir la mobilitat de la mare, la seva capacitat respiratòria, canvia la manera com notarà la pressió del cap del nadó… Tot plegat farà que el part es distorsioni i pot fer que s’acabi instrumentalitzant.

Un altre factor que explica que hi hagi tantes instrumentalitzacions és la mateixa societat en què vivim. Estem acostumats a voler-ho tot de seguida, ràpid i perfecte, que res s’escapi del nostre control. Això en els parts també passa i aquesta pressa s’aplica, sense pensar que cada part és diferent i necessita el seu temps.

Quan està indicada una epidural, doncs?

En situacions concretes. Hi ha mares que pateixen un bloqueig, estan molt tenses i això fa que el part no avanci. En aquests casos l’epidural els pot anar bé perquè es relaxen i comencen a dilatar ràpid.

Si hi ha indicis que l’epidural pot fer créixer la utilització d’un fòrceps o fins i tot d’acabar en cesària, per què continuen administrant-se’n tantes, per què ho demanen les mares?

Moltes vegades les demanen les mares, d’altres se les convida a posar-li. Un part amb epidural vol dir un part amb la mare controlada.

Per què es continuen fent tantes cesàries?

A mi –Lurdes- no m’agraden les cesàries, però prefereixo una cesària necessària que un part instrumentalitzat molt picat. Als hospitals públics del Penedès hi ha uns percentatges molt decents de cesàries, se’n fan moltíssimes més en clíniques privades o mútues que en la sanitat pública, per una qüestió de practicitat i de voler acabar més ràpid.

Darrerament es parla molt de la violència obstètrica. Què en penseu, realment existeix
o és una exageració?

Cal ser curós, no tot és denunciable. Les mares a vegades han d’assumir la seva responsabilitat. Estem molt acostumats a delegar-ho tot al col·lectiu sanitari, als metges, a les llevadores, a les infermeres i no som capaços d’assumir que com a persones la nostra vida està a les nostres mans. Es tracta que cadascú sigui madur a l’hora d’assumir els riscos.

Heu atès mai parts a casa?

N’hem vist, però no hi hem participat activament i tant a l’una com a l’altra ens ha encantat l’experiència, és preciós, com a llevadores ens ha caigut la baba, i això que som de formació hospitalària! Probablement -coincideixen- si ara comencéssim la nostra carrera professional ens hi dedicaríem, però abans no era com ara, la llevadora que feia parts a casa havia d’estar disponible els 365 dies de l’any i a totes hores. Ara afortunadament es treballa en equip i els parts es poden repartir. I també és cert que quan nosaltres vam sortir no hi havia la formació ni el coneixement que hi ha ara.

En aquests gairebé 40 anys, les mares han canviat?

Molt, són les que més han evolucionat. Fa quaranta anys eren inexpertes, estaven desinformades, delegaven totes les decisions de l’embaràs i el part al ginecòleg i la llevadora… Ara, en general, t’arriba una dona formada i  molt informada, a vegades massa i tot perquè busquen informació a la xarxa i això és arriscat (riuen).

El fet que d’uns anys cap aquí les dones puguin decidir com volen que sigui el seu part en un Pla de Part també deu haver ajudat a conèixer les possibilitats que tenen?

A conèixer i a decidir com volen que sigui el seu part. Nosaltres sempre les animem a fer-lo i a tramitar-lo a la llevadora de l’hospital. Així, quan arriba el dia del part la llevadora que les atén ja veu el seu tarannà i intentarà respectar-les al màxim. Després potser el part no acaba com han previst, però això també serveix per acceptar el que va passant al llarg del part.

Una de les vostres tasques és organitzar grups de preparació al naixement i de post-part. Si les dones d’ara estan més informades, venen menys a aquestes classes?

Al contrari, tenen molta informació, però això no treu que la vulguin rebre també de primera mà. L’any passat van participar als grups de preparació al part 547 dones, cosa que representa el 50% de les dones que pareixen a l’Alt Penedès, tant de la pública com de la privada. Al principi teníem 3 grups en tota la comarca i ara en tenim 9.